Библиотека ДИССЕРТАЦИЙ

Главная страница
Программы кандидатских экзаменов
Каталог

Комната отдыха

Статьи
О сайте
Авторские права
О защите
Для авторов
Бюллетень ВАК
Новости
Поиск
СУПЕРОБУЧЕНИЕ Полезные ссылки

Введите слово для поиска

Научные статьи, тезисы, монографии, учебники.

Эпов Л.Ю. ПРИМЕНЕНИЕ МОТИВАЦИОННОЙ ПСИХОТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ

 

Одним из важнейших принципов  терапии алкогольной зависимости является комплексность. Он включает в себя медикаментозный, психотерапевтический и социальный компоненты  (Иванец, Н. Н.,2000, Зыков, и др., 2000, Надеждин, А. В., 2000, Плог, У., 1997, Шейдер, Р., 2000). На практике специализированная помощь больному алкогольной зависимостью в стационаре часто ограничивается   фармакотерапевтическим вмешательством (Иванец, Н. Н., 2001, Анохина, И. П., 2001, Валентик, Ю. В., 2001). В настоящее время разработаны и совершенствуются терапевтические программы с использованием новых средств психофармакотерапии. В тоже время эффективность изолированной лекарственной терапии достоверно ниже (Братусь Б. С., Сурнов К. Г., 1982), чем терапевтического воздействия, использующего медикаментозный и психотерапевтический подходы одновременно. Психотерапевтическое воздействие, так же как использование психофармакотерапии, является патогенетической терапией, влияющей на стержневое звено зависимости – патологическое влечение к алкоголю.  Однако психотерапия в наркологическом стационаре как компонент комплексного подхода чаще всего представлена лишь рациональной беседой и лекциями, тогда как мотивационная терапия используется редко.

Существуют многочисленные исследовательские работы, авторы которых обобщают и систематизируют представления о мотивах употребления алкоголя  (Т. А. Немчин, С. В. Цыцарев, 1989; Битенский В. С., Херсонский В. Г., 1989). В. Б. Альтшуллер (1994) считает, что мотивацию потребления алкоголя больными алкоголизмом неправомерно объяснять так же,  как и мотивацию потребления алкоголя у здоровых людей. По мнению многих исследователей (Ю. В. Завьялов, 1982)   у пациентов с алкогольной зависимостью есть лишь одна мотивация – патологическое влечение к алкоголю.

А.Е.Личко, В.С.Битенский (1991) указывают на необходимость разграничения понятий: мотивации (как стимула к деятельности, определяемой потребностями) и мотивировки (субъективного объяснения своих поступков). Задачей мотивационной психотерапии при лечении больных с зависимостью от алкоголя является поэтапный перевод мотивировки отказа от алкоголя (словесная установка на трезвость, высказываемая больным под внешним давлением семьи, работы и т. д.) в истинный мотив отказа от алкоголя как полноценную потребность в трезвой жизни. Целью мотивационной психотерапии при лечении пациентов с зависимостью от алкоголя являются формирование, поддержание и усиление мотивации на полный отказ от приема алкоголя.

R. Tausch (1970) предложил принципы мотивационной терапии больных с зависимостью от алкоголя, основанной на недирективных методиках, разработанных С. Rogers (1956). Ellis (1984),   Prochaska,  J.O. (1967),  DiClemente, C. C. (1992), Miller, W. R., Rollnick, S. (1991), напротив, в мотивационной работе с пациентами с зависимостью от алкоголя используют поведенческие (директивные) техники.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучить применение мотивационной психотерапии  у пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, с разными характерологическими особенностями.

ЗАДАЧИ.

1.      Разработать алгоритм мотивационной психотерапии в условиях стационара.

2.      Разработать методику оценки уровня мотивации  у больных алкогольной зависимостью.

3.      Определить особенности динамики мотивации в процессе мотивационной психотерапии в зависимости от характерологических особенностей больных алкоголизмом.

4.      Оценить краткосрочный и долгосрочный эффект мотивационной психотерапии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В сравнительное исследование было включено 79 мужчин с алкогольной зависимостью, проходивших стационарное лечение в отделении клинической психофармакологии ННЦ наркологии МЗ РФ. Возраст больных составлял от 28 до 55 лет, средний возраст – 41±0,8 года. Диагностика осевых синдромов зависимости проводилась по МКБ-10. У всех больных определялась сформированная клиническая картина алкогольной зависимости, включавшая психическую зависимость, сформировавшийся алкогольный абстинентный синдром, соматические и социальные последствия хронической интоксикации. Продолжительность второй стадии варьировала от 3 до 15 лет. Первично госпитализированных было 59 человек (74 %), повторно – 20 больных (26 %).

Алкогольный абстинентный синдром проявлялся характерными соматовегетативными, соматоневрологическими и психопатологическими расстройствами. Степень тяжести ААС была квалифицирована как средняя у 74 больных (94 %) и как тяжелая – у 5 пациентов (6 %).

Из исследования исключались пациенты с признаками алкогольной деградации, с зависимостью от других психоактивных веществ, с сопутствующими психическими заболеваниями, в том числе с признаками органического поражения головного мозга, с хроническими соматическими и неврологическими заболеваниями в стадии обострения.

Методы исследования: клинико-психопатологический, психологический, катамнестический, статистический.

Использовалась шкала патологического влечения к алкоголю (В. Б. Альтшулер). Обследование больных осуществлялось в день поступления (0 день), в дальнейшем на 3, 7, 10, 14, 20 и 30 дни проведения терапии.

Из психологических тестов использовался разработанный  в отделении клинической психофармакологии мотивационный опросник.

Психологическое обследование больных осуществлялось  на 10 день от момента купирования основных проявлений алкогольного  абстинентного синдрома поступления и на 30 день лечения.

Долгосрочная эффективность мотивационной психотерапии оценивалась по частоте рецидивов, по частоте обострений патологического влечения к алкоголю, а также по продолжительности участия пациента в поддерживающей терапии после выписки из стационара.

Статистическая обработка результатов производилась при помощи компьютерной программы  Statistica (версия 5.1). Измерялась достоверность изменения таких показателей как патологическое влечение к алкоголю.

Схема исследования.

Терапия ААС включала в себя детоксикацию, применение антиконвульсантов, транквилизаторов. В постабстинентном периоде пациенты продолжали получать антиконвульсанты. При наличии выраженной аффективной симптоматики, нарушений сна в постабстинентном периоде больные получали антидепрессанты.  Препарат и его дозировки подбирались строго индивидуально и по показаниям на всем протяжении пребывания пациента в клинике и при амбулаторном наблюдении.

Все обследуемые были разделены случайным образом на две группы: основную (49 пациентов) и контрольную (30 пациентов), которые клинически и по основным клинико-динамическим показателям значимо не отличались.

Пациенты обеих  групп участвовали в рациональной психотерапии и посещали образовательные лекции. Основу рациональной психотерапии составляет метод убеждения, основанный на законах логики. Рациональная терапия проводилась лечащим врачом каждый день (за исключением выходных дней) по 30-50 минут во время беседы с пациентом.

Образовательные, или информационные лекции читались ежедневно (за исключением выходных дней) по 1-2 часа. Главная задача определена в названии – информирование, то есть сообщение информации, связанной с алкоголем, последствиями его злоупотребления на доступном для пациента языке. Использовалась только информация, основанная на строгих исследовательских данных. Принцип «следования за пациентом» здесь реализовался с помощью «прицельного информирования». Стратегия «прицельного информирования» заключалась в том, что вначале читалась вводная лекция, объединяющая в себя все возможные темы для обсуждения, после чего пациентам предлагался, какую из этих тем обсудить в первую очередь, а какую позже. Пациенты получали информацию по темам «Что такое алкоголизм», «Патологическое влечение к алкоголю», «Соматические последствия алкоголизма», «Неврологические последствия алкоголизма», «Психические последствия алкоголизма», «Изменения личности при алкоголизме», «Алкогольные психозы», «Алкогольная эпилепсия», «Алкогольная энцефалопатия», «Лечение алкоголизма», «Что делать при срыве/рецидиве».

Контрольная группа (30 человек) однократно консультировалась  психотерапевтом.

Мотивационная психотерапия проводилась поэтапно. Первый этап – инициальный – необходим для формирования у пациента мотивации к общению с врачом.

Второй этап – ориентировочный – расширяет положительную мотивацию от мотивации поддержания отношений с врачом до мотивации  приема медикаментов, мотивации отказа от алкоголя, мотивации обучению предотвращения перехода срыва в рецидив.

Третий этап – структурирования мотивации – предусматривает выработку и фиксацию трезвого поведения через развитие таких мотивов как семья, работа, здоровье, увлечения и т. д. На каждом из этих этапов психотерапевтом использовались соответствующие техники и методики, при этом степень участия пациента и принятия им  ответственности на каждом этапе была разной.

Часть пациентов основной группы (24 человека) участвовала в индивидуальной мотивационной психотерапии на основе поведенческой психотерапии. Основная цель – изменение поведения как критерия адекватности взаимодействия с окружающей средой. Теоретики и практики этого направления считают, что человек есть продукт обучения. В ходе такого обучения он может приобретать как позитивные, так и негативные навыки. Согласно этой теории необязательно изменять систему межличностных и внутриличностных отношений пациента, достаточно уменьшить негативные и усилить позитивные навыки. В основу этого психотерапевтического направления легли теория классического обусловливания И. П. Павлова (1927), теория обусловливания Д. Б. Уотсона (1921), теория оперантного обусловливания  Б. Ф. Скиннера (1971). Используемые в наркологии аверсивные (запретительные) процедуры, при которых стимул «алкоголь» соединяется с неприятным стимулом («рвота» и др.), относятся к поведенческим. Главный принцип поведенческой психотерапии – принцип обучения – предполагает ознакомление с основами адаптивного поведения и усиление такого поведения, ослабление и устранение патологических видов поведения. 

На первом этапе – инициальном – создавалась мотивация к поддержанию отношений с врачом и долгосрочному участию пациентов в психотерапии. Психотерапия начиналась с проведения диагностической беседы. В ходе диагностической беседы происходило знакомство пациента и врача, врача получал необходимую информацию о болезни пациента. Главная цель этого этапа – за счет уменьшения уровня анозогнозии усилить мотивацию к отказу от алкоголя. Для  уменьшения уровня анозогнозии использовались методики «сократический диалог», «адвокат дьявола» и «проверка гипотезы». Во время сократического диалога врач все внимание фиксировал на патологической мысли пациента и доводил эту мысль до абсурда.  Пациент начинал осознавать абсурдность своей идеи и становился способным к  более объективному восприятию своего поведения. Методика «адвокат дьявола» строится на полном принятии врачом патологического стиля поведения пациента. Психотерапевт демонстративно и активно поддерживает и защищает употребление алкоголя пациентом, указывая на всевозможные положительные последствия алкоголизма для пациента. Такое поведение психотерапевта способствовало объективному восприятию  пациентом его проблем и болезни. Методика «проверка гипотезы» позволяет оценить положительные и отрицательные последствия алкоголизма. Во время этой оценки строится «баланс плюсов и минусов». Использование подобных методик позволяет продуктивно и безболезненно для пациента обсуждать его болезнь, собирать полную информацию о проблемах больного и намечать цели дальнейшего психотерапевтического воздействия. На этом же этапе пациент начинал вести дневник, в котором каждый день отмечались его собственные чувства, мысли и поступки, связанные с алкоголем (напр. где, когда, при каких обстоятельствах возникло желание употребить алкоголь и т. д.). Эта информация обязательно зачитывалась перед началом следующей сессии и разбиралась вместе с врачом.  В конце каждого занятия врач давал домашние задания. Домашние задания и ведение дневника способствовали структурированию времяпрепровождения пациента вне психотерапевтических занятий.

На втором, ориентировочном, этапе мотивационной терапии на базе поведенческой психотерапии основным инструментом мотивации был когнитивный анализ.  Цель когнитивного анализа – обнаружение «патологической мысли», ее осознание и изменение. «Патологические мысли» у пациентов, страдающих алкоголизмом, являются основой алкогольной анозогнозии. Это значит, что больной алкоголизмом скажет «я поссорился с женой и после этого выпил» вместо того, чтобы сказать «я захотел выпить и поэтому выпил». Основой когнитивного анализа являются следующие техники – «заполнение пустоты», «декатастрофизация», «реатрибуция», «позитивное переформулирование» и «децентрализация».

«Заполнение пустоты» -  восстановление событий, мыслей, чувств, происшедших между неприятным событием (ссора с женой) и следствием (употребление алкоголя). Выявленную последовательность мыслей, чувств и событий анализируют, чтобы затем изменить. Эллис Э. (1975) считает, что при изменении внутренней последовательности мыслей и аффективной сферы изменяется следствие - поведение (употребление алкоголя). Подобное изменение осуществляется с помощью следующих техник.  «Декатастрофизация» - обучение способности видеть реальные последствия проблемы. «Реатрибуция» - поиск альтернативных причин проблемы.   «Позитивное переформулирование» - перевод общих фраз типа «я одинок» в конкретные и реальные мысли - «я должен общаться, тогда со мной кто-то рядом будет».  «Децентрализация» - освобождение пациента от его стремления связывать себя с событиями, не имеющими к нему никакого  отношения. Продолжается использование дневника и выполнение домашних заданий.

На третьем этапе мотивационной психотерапии, этапе структурирования, используются различные поведенческие  тренинги. В ходе «тренинга умений» пациент отрабатывает полезные навыки (напр. навык отказа от употребления алкоголя в приятельской компании). Тренинг «поведенческая репетиция» позволяет отработать комплексные навыки (напр. познакомиться с девушкой в трезвом состоянии). Тренинг «ролевые игры» позволяет моделировать различные ситуации, провоцирующие обострение патологического влечения к алкоголю. После моделирования подобной ситуации пациенты ищут новые способы поведения, которые позволяют снизить патогенность провоцирующей ситуации. Тренинг «представление ситуации срыва in vitro» представляет собой представление пациентом  в своем воображении ситуации срыва. Пациент описывает подробно саму ситуацию, свои чувства и мысли. Одновременно пациент анализировал причины срыва и искал способы уменьшения вероятности возникновения подобной ситуации.  Структурировать тренинги помогают прошлый опыт пациентов и информация, полученная из их дневников. Таким образом, в ходе мотивационной поведенческой терапии достигались определенные изменения поведения пациента в отношении с самим собой и с окружающими значимыми людьми, что, в конце концов, приводило к изменению внутриличностных и межличностных отношений.

Части пациентов исследуемой группы (25 человек) проводилась индивидуальная мотивационная психотерапия с применением психотерапии по Роджерсу. Психотерапия К. Роджерса изначально предполагает обращение к личности, а точнее к ее потенциалу. Основной девиз – развить достоинства, а не уменьшить недостатки. Отношения между пациентом и психотерапевтом строятся не на директивности, а на конгруэнтности, безусловном позитивном отношении и эмпатии. Конгруэнтность – это способность воспринимать и осознавать чувства, которые испытываются в данный момент и «жить этими чувствами и сообщать о них, если это требуется» (Rogers, 1962). Безусловное позитивное отношение – бескорыстная теплота, забота, высокая оценка, принятие и уважение. Эмпатия – «ощущение внутреннего мира пациента, как будто это ваш собственный внутренний мир» (Rogers, 1957), но при сохранении  качества «как будто».

На  инициальном этапе мотивационной терапии на основе клиентцентрированной терапии по К. Роджерсу врач вначале проводил диагностическую беседу. Беседа строилась с помощью методики «открытые вопросы». Открытые вопросы, в противоположность наводящим вопросам, лишены какой-либо специфичности, эмоционального отношения психотерапевта и не содержат в себе варианты ответов. Техника «эмпатическое выслушивание» представляет собой вариант активного слушания, при котором врач дает возможность  максимально выговориться пациенту. При эмпатическом выслушивании нельзя оценивать суждения пациента, критиковать его, давать советы, высказывать свое мнение. Чтобы структурировать беседу и направить ее в определенное русло, использовалась техника «избирательное отражение». При избирательном отражении врач сознательно фиксирует свое внимание на определенных темах разговора, задавая уточняющие вопросы. Техникой «отражающее слушание» пользуются для большего понимания и ясности врачом того, о чем говорит больной. Примером использования такой техники может быть фраза: «Я сейчас расскажу, что я понял из сказанного Вами, и Вы меня поправите, если я ошибся».   При «подведении итогов» врач в сжатой форме проговаривает все сказанное пациентом, чтобы сделать проблему более ясной и понятной. Техника «парафраз» строится на проговаривании врачом сказанного пациентом, но другими словами и/или с перестановкой  смысловых акцентов. Пациент, таким образом, может получить представление о своей проблеме с другой стороны. Эти техники проводились на всех этапах мотивационной терапии.  На инициальном этапе начинался проблемно-ориентированный анализ. Врач поддерживал пациента в признании болезни (работа с анозогнозией), помогал пациенту повысить понимание проблемы.

На втором этапе мотивационной терапии с использованием психотерапии по К. Роджерсу – ориентировочном – врач  продолжал использовать техники, описанные для первого этапа. Также использовалась техника «структурирование гипотезы». При структурировании гипотезы о возможном плане изменений врач задает вопросы, побуждающие пациента к поиску возможных решений проблемы. Можно спросить, «Как Вы думаете, что нужно сделать, чтобы ситуация изменилась, чтобы уменьшилось желание выпить». С помощью этой техники продолжается проведение проблемно-ориентированного анализа. На втором этапе мотивационной терапии определяется проблема, структурируются цели, и  стимулируется поиск пациентом возможных способов решения проблемы. При поиске возможных решений проблемы используется техника «мозговая атака». Сущность «мозговой атаки» заключается в том, что пациенту предлагается проговаривать вслух все возможные способы решения проблемы, которые приходят в голову. Все мысли пациента записываются  врачом на листке бумаги или на доске. Предложенные варианты решения проблемы обсуждаются, анализируются и оцениваются. Самые необычные и неприменимые идеи отсекаются, а остальные группируются.           

На третьем  этапе клиентцентрированной терапии – этапе структурирования – пациент выбирает одно или несколько возможных вариантов решения проблемы. Больной самостоятельно разрабатывает подробный план  действия, в котором он отражает  промежуточные цели, критерии эффективности достижения этих целей. Врач продолжает использовать техники «открытые вопросы», «эмпатическое выслушивание», «избирательное отражение», «отражающее слушание», «обобщение суждение», «подведение итогов».   

Специальная психотерапия в исследуемой группе проводилась с  частотой 5 раз в неделю, с длительностью психотерапевтического сеанса 50 минут.

После выписки из стационара все пациенты находились на амбулаторном лечении, во время которого продолжалась поддерживающая медикаментозная терапия. Изучалась продолжительность лекарственной терапии, длительность полного воздержания от приема алкоголя, частота  срывов и рецидивов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Патологическое влечение к алкоголю в постабстинентном периоде достоверно быстрее редуцировалась в основной группе, по сравнению с контрольной группой.

При проведении мотивационной психотерапии на основе поведенческой психотерапии были обнаружены следующие особенности динамики мотивации у пациентов с разными характерологическими особенностями. Наиболее  чувствительными к ней оказались пациенты с психастеническими и астеническими чертами характера. Эти пациенты поступали чаще всего в состоянии так называемого мотивационного когнитивного диссонанса и, как следствие, психоэмоционального перенапряжения. Они, с одной стороны, были достаточно внешне и внутренне замотивированы на отказ от алкоголя, а с другой, имели большой опыт лечения собственной тревоги и различных проблем с помощью алкоголя. Оба мотива – и отказ от алкоголя, и подавление тревоги с помощью алкоголя – оказывались равносильными. Трудность для этих пациентов была в том, что они не могли самостоятельно отказаться ни от одного, ни от другого мотива. Поэтому на первом этапе (2-3 дня) психотерапии достаточно было в директивном стиле помочь сделать выбор в пользу мотива отказа от алкоголя. Таким образом, определенная директивность поведенческой психотерапии у данной группы пациентов является важным психотерапевтическим фактором.  Когда мотивация отказа от алкоголя была создана, сразу переходили в следующий этап мотивационной терапии.  На втором этапе (4-5 дней) обозначались наиболее значимые для пациента мотивы, связанные с высоким уровнем тревоги и чувством неполноценности.  На третьем этапе  (16-18 дней) пациенты обучались новым и конструктивным способам поведения в ситуациях, провоцирующих тревогу и чувство собственной неполноценности. Особенностью мотивационной психотерапии у данной группы пациентов является сочетание определенной директивности, постоянной и интенсивной эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта, а также стимулирование самостоятельной мыслительной деятельности через активное использование домашних заданий и поведенческих тренингов. Обязательным компонентом мотивационной психотерапии у таких пациентов было обучение обратной связи, так как вновь приобретенный навык необходимо было несколько раз закрепить в реальных отношениях, то есть после выписки из стационара.  При неудачном закреплении этого навыка требовалась повторная встреча с психотерапевтом для проработки  возможных причин  неудачи. У таких больных эффективность психотерапии зависела от количества проблемных ситуаций, проработанных с помощью поведенческой методики.

Больные с истерическими и возбудимыми характерологическими особенностями поступали всегда под давлением внешних обстоятельств, а уровень истинной мотивации был минимален. Первый этап мотивационной психотерапии базировался на установлении эмоциональных отношений между пациентом и психотерапевтом, а именно на безусловном принятии, конгруэнтности и высоком уровне эмпатии со стороны психотерапевта. Как правило, первый этап у таких больных затягивался (10-12 дней), так как они пытались проверить сформировавшиеся отношения на прочность.  Складывалось впечатление, что пациенты старательно делают все, чтобы быть отвергнутыми врачом.  Такое поведение объясняется низким уровнем доверия к самим себе и к окружающим. В этой ситуации любая директивность и конфронтационное поведение со стороны терапевта разрушали, уже сложившиеся отношения между ними.  Поэтому, мотивационная поведенческая психотерапия у данной группы пациентов оставалась психотерапией второго этапа (4-5 дней), когда происходила своеобразная кристаллизация отношений, и полное недоверие к врачу сменялось абсолютным доверием и сверхидеализацией психотерапевта  со стремлением пациента к подчинению. Такая динамика мотивации к психотерапии объясняется низкой самооценкой таких пациентов и стремлением к формированию межличностных отношений по типу «все или ничего». В условиях директивности и мощной эмоциональной поддержки происходила работа над формулированием неалкогольных мотивов, что выражалось в эмоциональном отреагировании со стороны пациента. Особенностью поведения пациентов этой группы было стремление к увеличению частоты встреч с психотерапевтом и  к увеличению их продолжительности.  Главным  общим правилом в работе с такими пациентами было четкое структурирование бесед по времени и количеству встреч. На третьем этапе (6-8 дней) психотерапии происходила дезидеализация психотерапевта.  Пациент старался брать на себя ответственность за формирование целей дальнейшей психотерапии.  Феномена «самомотивации» (как у пациентов второй группы) у этих больных не наблюдалось.  Это связано с тем, что на протяжении всего цикла мотивационной психотерапии от психотерапевта требовалась постоянная эмпатия и эмоциональная поддержка, которые  здесь можно обозначить как ключевые психотерапевтические факторы.  Другой особенностью этой группы пациентов была высокая готовность к проведению предметно-опосредованной психотерапии (запретительных процедур – «торпедо», «эспераль», кодирование).    

 

На протяжении всех трех этапов пациенты с шизоидными и эпилептоидными чертами характера оказались резистентными к воздействию мотивационной психотерапии на основе поведенческой психотерапии. Это проявлялось в нарастании негативизма, отчужденности и отгороженности в ответ на директивность врача. Пациенты отказывались посещать индивидуальные и групповые беседы, ссылаясь на внешние обстоятельства.   

 

 Больные с шизоидными и эпилептоидными чертами характера резко отличались от других групп пациентов своеобразием первого этапа мотивационной терапии. Значимость мотивировки на отказ от алкоголя у таких пациентов была незначительной, а истинная мотивация имела свои особенности. За некоторое время до поступления истинная мотивация развивалась самостоятельно, без какого-либо вмешательства извне, а скорость формирования ее была низкой, что соответствовало особенностям протекания психических процессов у таких пациентов («тормозимый» вариант по Павлову). Таких больных на стадии «созревания» истинной мотивации невозможно было стационировать никакими усилиями, и, если это все-таки удавалось, то госпитализация была чаще неэффективной, так как после выписки сразу происходил срыв и далее рецидив. Но на определенном этапе развития истинной мотивации пациент сам выражал желание в госпитализации. Это означало, что при добровольном лечении у таких пациентов истинная мотивация была уже сформирована, но отличалась диффузностью, неопределенностью, отсутствием ясно очерченных мотивов, конкретных планов и способов реализации. Поэтому основной задачей психотерапевта на первом этапе (1-2 дня) мотивационной психотерапии была безусловная эмоциональная поддержка для скорейшего перехода во второй этап (5-6 дней) мотивационной психотерапии. Пациенты этой группы в условиях эмпатии и конгруэнтности в отношениях с психотерапевтом демонстрировали высокую готовность взятия ответственности за свое поведение на себя. Они старались редко пользоваться помощью психотерапевта в решении межличностных проблем и даже стремились самостоятельно структурировать психотерапевтические беседы, сами усложняли и расширяли домашние задания. У таких пациентов можно говорить о наличии «феномена эффективной самомотивации», что не наблюдалось в других группах. На третьем этапе (16-18 дней) мотивационной психотерапии происходила некоторая задержка во времени в решении домашних заданий.  Они очень внимательно и скрупулезно относились к их выполнению и старались структурировать долгосрочный жизненный план безалкогольной жизни. Подход к участию в психотерапии у таких пациентов можно охарактеризовать высоким уровнем интенциональности и целостности.

У пациентов с синтонными и неустойчивыми чертами характера преобладали мотивировки отказа от алкоголя над истинной мотивацией. Такие пациенты поступали всегда под давлением внешних обстоятельств (семья, работа). Пациенты с синтонными чертами характера во время первого контакта с психотерапевтом часто воспроизводили «аутопластический» паттерн поведения, то есть стремились вести себя так, как требовала, по их мнению, окружающая обстановка. Пациенты с неустойчивыми чертами характера декларировали, что они лечатся не по своей воле, а идут на уступки родственникам ради получения какого-либо поощрения или чтобы избежать неприятностей (увольнение с работы, развод). Первый этап мотивационной психотерапии (7-8 дней)  строился на полном принятии таких пациентов, высоком уровне эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта и на его конгруэнтности. Такое поведение психотерапевта способствовало эмоциональному раскрепощению пациента и своеобразному эмоциональному «отреагированию» агрессии как реакции на контролирующее поведение родственников.  При обязательном и жестком сохранении такого стиля поведения психотерапевтом пациент начинал пошагово обучаться брать на себя ответственность за свои мысли и поступки. Это способствовало формированию истинной мотивации, которую у данной группы пациентов можно назвать «мотивацией на перенос ответственности  на себя», что соответствует «слабому месту» в личности таких пациентов по А. Е. Личко.  Значимость таких мотивов как семья, работа была изначально существенной, так как собственно эти мотивы составляли мотивировку обращения за наркологической помощью, что позволило сократить второй этап (2-3 дня) мотивационной психотерапии и больше уделить времени на участие в третьем этапе. Сущность третьего этапа (10--12 дней) заключалась в изменении отношений больных с родственниками, работодателем, коллегами по работе, а именно в обучении пациента активному ограничению контроля с их стороны и, соответственно, расширению  ответственности за свое поведение. Таким образом, достигался необходимый баланс ответственности. 

Долгосрочный эффект психотерапии у исследованных пациентов оказался следующим. В течение 14 месяцев после выписки частота рецидивов в первой группе (поведенческой психотерапии)  составила   25% (6 человек),   во второй группе (личностно-ориентированной психотерапии) – 7,7% (2 человека), в контрольной группе – 50% (15 человек).

Через 12 месяцев после выписки самостоятельно прекратили  поддерживающую медикаментозную терапию в первой группе 92% (22 человека), во второй – 44% (11 человек), в контрольной – 100% (30 человек).

ОБСУЖДЕНИЕ.

В проведенном нами исследовании получены убедительные данные об эффективности как поведенческой, так и клиентцентрированной психотерапии у пациентов с алкогольной зависимостью. Это выражается в повышении мотивации на длительное воздержание от алкоголя. 

В ходе проведения исследования пациентов с алкогольной зависимостью  обнаружились различия в исходной мотивации на отказ от алкоголя и ее динамикой в зависимости от характерологических особенностей больных и вида психотерапии.

У пациентов шизоидного и эпилептоидного круга уровень мотивации на отказ от алкоголя при госпитализации был самым высоким среди пациентов основной группы. Для этой группы пациентов характерен феномен эффективной самомотивации, при котором пациенты стараются брать на себя ответственность за свое поведение с самого начала психотерапии. Психотерапией выбора у этой группы пациентов, как по краткосрочной, так и по долгосрочной эффективности является клиентцентрированная психотерапия.

У больных алкоголизмом с астеническими и психастеническими характерологическими особенностями уровень мотивации отказа от алкоголя и  уровень мотивация употребления алкоголя оказывались равновеликими, что приводило к развитию когнитивного диссонанса (по Г. Фестингеру). У таких больных была наиболее эффективной мотивационная терапия на базе поведенческой психотерапии. В единичных случаях проведение клиентцентрированной психотерапии у таких пациентов приводило к усилению тревоги и повышению уровня патологического влечения к алкоголю. При изменении вида психотерапии на поведенческую и коррекции медикаментозной терапии состояние пациентов постепенно стабилизировалось, а затем начинало улучшаться. 

Мотивация на отказ от алкоголя у пациентов с истеро-возбудимыми характерологическими особенностями характеризовалась неустойчивостью и диффузностью и по выраженности оказалась самой  слабой. Первый этап мотивационной терапии у данной группы больных был самым длительным в сравнении с другими пациентами основной группы. Другой особенностью этих больных было стремление к «оккупации психотерапевта», что выражалось в стремлении к увеличению продолжительности и частоты психотерапевтических сессий. Это требовало от психотерапевта повышения контроля над количеством и продолжительностью психотерапевтических бесед. Явного преимущества одной психотерапии над другой у пациентов этой группы выявлено не было.

У пациентов с синтонными и неустойчивыми характерологическими особенностями уровень мотивации отказа от алкоголя был низким и показывал самую незначительную положительную динамику в сравнении с динамикой мотивации у остальных пациентов основной группы. Можно говорить, что пациенты этой группы оказались самыми резистентными по отношению к мотивационной терапии обоих видов. 

В целом долгосрочный эффект личностно-ориентированной психотерапии оказался выше долгосрочного эффекта поведенческой психотерапии по показателю «частота рецидивов» и достоверно не отличается по показателю «продолжительность поддерживающей терапии после выписки из стационара».

Биология
Ветеринария
Геология
Искусствоведение
История
Культурология
Медицина
Педагогика
Политика
Психология
Сельхоз
Социология
Техника
Физ-мат
Филология
Философия
Химия
Экономика
Юриспруденция

Подписаться на новости библиотеки

Пишите нам
X